SIGET

GERENCIA DEL REGISTRO DE ELEC Y TELECOMUNICACIONES
FICHA DE INSCRIPCION DE EQUIPOS DE RADIOAFICIONADOS

T3-6
 Código de inscripción
 (sección personas):_______________

I)	Generales del Propietario:
Nombre:_________________________________________________________Edad:_________	
Nacionalidad:	____________________________________________________________
DUI  o  Pasaporte No:_________________________________________________________
Profesión u Oficio____________________________________________________________
Licencia de Radioaficionado No:_______________________________________________	
Categoría:____________________________________________________________________	
Distintivo de Llamado:________________________________________________________	
Dirección:____________________________________________________________________
Teléfono No:			Fax No:			E-mail:	

Firma:

II)	Datos de  Equipo:				Datos de  Equipo:
	Marca					Marca	
	Modelo					Modelo	
	Serie No					Serie No	
	Potencia:					Potencia:	
	Bandas de Operación			Bandas de Operación	
	Ubicación (Fijo/Móvil)			Ubicación (Fijo/Móvil)